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肺癌的發(fā)病率和死亡率正在迅速上升，這是一個(gè)世界性趨勢(shì)，很多發(fā)達(dá)國(guó)家中肺癌占男性常見(jiàn)惡性腫瘤的第一位，占女性常見(jiàn)惡性腫瘤的第二三位。吸煙、被動(dòng)吸煙、環(huán)境污染尤其是大氣污染是促成這一嚴(yán)峻現(xiàn)實(shí)的罪魁禍?zhǔn)?，卻又都是一個(gè)長(zhǎng)期得不到解決的老大難問(wèn)題。今年的5月31日是第20個(gè)世界無(wú)煙日，可是無(wú)煙的日子仍然遙不可及，吸煙已被公認(rèn)為引起肺癌的最重要的致癌因素。另一流行病學(xué)趨勢(shì)就是肺癌組織學(xué)類型在男女性別中的顯著變化。鱗癌的發(fā)病度在男性中占的比例大幅度下降（導(dǎo)致肺腺癌的比例相應(yīng)增加），腺癌的發(fā)病率在女性中繼續(xù)增長(zhǎng)。肺癌嚴(yán)重危害人民健康，威脅人民的生命，但是迄今為止肺癌的治療效果十分令人不滿。半個(gè)世紀(jì)以來(lái)世界各國(guó)肺癌的發(fā)病率和死亡率都有明顯增高的趨勢(shì)。其早期常有刺激性咳嗽、痰中帶血等呼吸道癥狀，病情進(jìn)展迅速與細(xì)胞生物活性有關(guān)。本病多在40歲以上發(fā)病，發(fā)病年齡高峰在60－79歲之間。男女患病率為2.3:1左右。【肺癌的成因】大致分為以下幾種 ■⑴ 吸煙已被公認(rèn)為引起肺癌的最重要的致癌因素。在歐美各國(guó)，肺癌的發(fā)生歸因于吸煙的危險(xiǎn)度在90%左右。80年代，上海市區(qū)男性肺癌歸因于吸煙的危險(xiǎn)度在70%~80%；女性肺癌約30%歸因于吸煙與被動(dòng)吸煙。吸香煙者的危險(xiǎn)性比吸雪茄或煙斗者高，也比吸竹筒水煙和長(zhǎng)竿煙袋者高。吸不帶過(guò)濾嘴煙或高焦油煙的危險(xiǎn)性比吸過(guò)濾嘴煙或低焦油煙者高。開(kāi)始吸煙的年齡是一個(gè)重要的影響因素，開(kāi)始吸煙的年齡越早，患肺癌的危險(xiǎn)越大。煙齡60年者的肺癌死亡率要比煙齡20年者高出100倍左右。香煙點(diǎn)燃后產(chǎn)生的煙霧中，含有3000多種有毒化學(xué)物質(zhì)，其中最重要的有尼古丁、一氧化碳、氰化物、存在于煙焦油中的多種致癌物質(zhì)、放射性同位素，以及重金屬元素等。煙草燃燒所產(chǎn)生的致癌物質(zhì)有苯并芘、亞硝胺、β-萘胺、鎘、放射性釙等。還有酚化合物等促癌物質(zhì)。不吸煙的婦女因丈夫吸煙所致被動(dòng)吸煙患肺癌的死亡率，要比丈夫不吸煙的婦女（無(wú)被動(dòng)吸煙）高1~2倍。吸煙與職業(yè)的或環(huán)境的致癌因素同時(shí)對(duì)人起致癌作用時(shí)，其結(jié)果比單獨(dú)因素所起的致癌作用相加還要大，稱協(xié)同作用。吸煙與飲酒也起協(xié)同致癌作用。如果每天平均吸煙20支，吸了20年的煙民患肺癌的危險(xiǎn)性比不吸煙者高20倍。年齡小于20歲即開(kāi)始吸煙者，死于肺癌的人數(shù)比不吸煙者高28倍。 ■⑵ 職業(yè)性致肺癌因素：在70年代，我國(guó)有些工業(yè)城市，在工廠集中的地區(qū)，肺癌的發(fā)病率和死亡率特高，當(dāng)時(shí)有的城市已居各種惡性腫瘤的首位。目前認(rèn)為與下列物質(zhì)接觸的職業(yè)與肺癌的發(fā)生有關(guān)：石棉、砷化合物、鉻化合物、鎳化合物、二氯甲醚、電離輻射、芥子氣以及煤煙、焦油和石油中的多環(huán)芳烴類。被懷疑與肺癌發(fā)生有關(guān)的因素有：鈹、鎘、鉛、氯乙烯、丙烯睛、氯甲苯、硫代甲烷、玻璃纖維、矽塵、滑石粉、甲醛等，以及鑄造、橡膠生產(chǎn)、電焊、建筑、油漆、某些農(nóng)藥生產(chǎn)和應(yīng)用、石油提煉等職業(yè)。例如石棉工人死于肺癌者7倍于一般人群，而石棉工人中吸煙者患肺癌的危險(xiǎn)性是一般人群的50~90倍，這是吸煙與石棉起協(xié)同作用所致。 ■⑶ 大氣污染等環(huán)境污染：工業(yè)的廢氣如果處理不當(dāng)，可污染廠礦內(nèi)外的環(huán)境和大氣。此外城市中每天燃燒的大量煤、柴油、汽油以及柏油馬路的鋪設(shè)和機(jī)動(dòng)車輛的使用，均可導(dǎo)致居民密集區(qū)空氣的污染。令人不安的是環(huán)境污染仍是導(dǎo)致城鄉(xiāng)居民疾病與死亡的重要原因之一。一般城市中的肺癌發(fā)病有10%以上是由大氣污染引起的。廚房?jī)?nèi)的油煙和煤煙污染，是引起不吸煙婦女患肺癌的原因之一。近年來(lái)，室內(nèi)裝修所用石材、油漆、地板膠、塑料飾物、粘合劑等帶來(lái)了室內(nèi)污染。 ■⑷室內(nèi)氡污染：氡是一種放射性物質(zhì)，廣泛的存在于自然界的土壤、巖石、建筑材料中。它是鈾、鐳經(jīng)衰變而成的產(chǎn)物。氡的同位素及其衰變產(chǎn)物被稱為氡子體。只要是有氡的地方就會(huì)伴存著子體，氡及其子體危害人的健康。氡可通過(guò)地基、建筑物的縫隙、建筑材料結(jié)合處、管道入室部位松動(dòng)處進(jìn)入室內(nèi)，建筑材料中也可能有氡逸入室內(nèi)。我國(guó)制定的室內(nèi)空氣中氡濃度標(biāo)準(zhǔn)為100貝克/立方米。1994年以來(lái)，我國(guó)調(diào)查了14個(gè)城市的1524寫字樓和居室，發(fā)現(xiàn)氡含量超標(biāo)者占6.8%，最高達(dá)596貝克/立方米。1990年，北京的地下室監(jiān)測(cè)，有2.5%室內(nèi)氡濃度超過(guò)200貝克/立方米。國(guó)際上認(rèn)為暴露于300~500貝克/立方米氡濃度下的人群，其肺癌的死亡率是正常暴露水平下人群的2倍。有研究估計(jì)美國(guó)每年約有2.4萬(wàn)名氡致癌病例。認(rèn)為在美國(guó)氡的危害是僅次于吸煙的第二大致肺癌因素。世界衛(wèi)生組織推算在各國(guó)所有的肺癌患者中，有5%~15%是室內(nèi)氡暴露造成的。 ■肺癌的其它危險(xiǎn)因素：肺部既往疾病，如肺結(jié)核、肺炎、慢性支氣管炎、肺氣腫等，但比起上述四方面因素，既往疾病史所發(fā)生的作用是較小的。某肺癌高發(fā)區(qū)居民血內(nèi)硒的含量偏低。國(guó)內(nèi)外研究證明，一定量的硒對(duì)于癌癥有抑制與預(yù)防作用。 ■在內(nèi)外因素的影響下，人體內(nèi)癌基因與抑癌基因的多基因突變，使細(xì)胞多階段受損和修復(fù)錯(cuò)誤，最后引起癌變。已知癌基因ras、 myc、Rb 等和抑癌基因p53與肺癌的發(fā)生有關(guān)。居民接觸環(huán)境中致肺癌因素后，大多數(shù)人有一個(gè)較長(zhǎng)的潛伏期，約20年~30年以上。醫(yī)師們常用吸煙指數(shù)達(dá)400以上便進(jìn)入了患肺癌的高危險(xiǎn)期。吸煙指數(shù)=每天平均吸煙支數(shù)×吸煙年數(shù)，舉例說(shuō)，某人25歲開(kāi)始吸煙，平均每天吸20支煙，吸了20年，（20支×20年=400），到45歲的時(shí)候便進(jìn)入了患肺癌的高危險(xiǎn)期。早期肺癌往往沒(méi)有明顯的、特殊的癥狀。常見(jiàn)的早期癥狀是咳嗽，多為刺激性干咳，與慢性吸煙性咳嗽相似，引不起患者重視。癌瘤在肺內(nèi)逐漸長(zhǎng)大。【臨床表現(xiàn)】最常的肺內(nèi)癥狀按發(fā)生頻率為：①咳嗽，多數(shù)為干咳，無(wú)痰或少痰，占各種癥狀的67%～87%。以咳嗽為始發(fā)癥狀的占全體病例的55%～68.4%。②咯血，出現(xiàn)于31.6%～58.5% 的病例中，多數(shù)為間斷發(fā)作，痰中帶血絲或血點(diǎn)，大咯血少見(jiàn)。以此為始發(fā)癥狀的占病例總數(shù)1/3。一般人對(duì)痰中帶血還是重視的，是促使病人就醫(yī)的主要原因之一，醫(yī)生務(wù)必小心診斷，X線、痰脫落細(xì)胞學(xué)以及必要時(shí)纖維支氣管鏡檢等都屬常規(guī)檢查，切勿掉以輕心。③胸痛占病例中的34.2%～62%，多數(shù)為隱痛，24%的病例以此癥狀開(kāi)始。如果疼痛劇烈應(yīng)考慮胸膜種植肋骨受侵等可能。④氣短，出現(xiàn)在10%～50%的病例中，約6.6%的病人以氣短開(kāi)始，原因早期系腫物堵塞支氣管造成肺段或肺葉不張，經(jīng)過(guò)短期適應(yīng)氣短可能減輕緩解。如氣管嚴(yán)重則提示胸腔或心包腔積液、氣管或隆突受壓或病變有廣泛肺轉(zhuǎn)移，病程已晚。⑤發(fā)熱，出現(xiàn)在6.6%～39%病例中，以此為始發(fā)的占21.2%。常為低熱。原因是腫瘤阻塞支氣管造成堵塞部遠(yuǎn)端節(jié)段、葉甚至全肺不張。如繼發(fā)感染，也可發(fā)熱不退。這種阻塞性肺炎，有時(shí)X線表現(xiàn)如大葉肺炎，消炎治療有時(shí)也能見(jiàn)效，病肺復(fù)張因而誤診為單純肺炎。但往往隔些時(shí)候，在原來(lái)部位炎癥復(fù)燃。節(jié)段性炎癥反復(fù)出現(xiàn)于肺的某一固定部位，應(yīng)提醒醫(yī)務(wù)人員警惕此種炎癥乃是表象，由腫瘤阻塞支氣管腔的本質(zhì)引起。肺癌病人出現(xiàn)劇烈胸痛，聲嘶，上腔靜脈受壓綜合征，臂叢神經(jīng)、交感神經(jīng)、膈神經(jīng)受侵疼痛麻痹，食管受壓產(chǎn)生吞咽困難，心包填塞，劇烈骨痛，頭痛，肝區(qū)疼痛等皆屬腫瘤侵及各該臟器造成損害所致，均屬晚期癥狀。【診斷】 ■1.X線診斷為診斷肺癌最常用之手段，其陽(yáng)性檢出率可達(dá)90%以上。包括透視、平片、體層、胸部計(jì)算機(jī)輔助體層（CT）、磁共振（MRI）、支氣管造影等多種方法。由于CT具有高分辨能力，因而被迅速推廣使用。過(guò)去曾經(jīng)采用的支氣管造影、肺動(dòng)脈造影等已漸被其代替。臨床實(shí)踐中的原則是按上述排列次序由簡(jiǎn)而繁、由費(fèi)用少到費(fèi)用多地進(jìn)行檢查。CT的廣泛應(yīng)用始于70年代，它在了解病變之位置、與周圍臟器之關(guān)系，胸膜小種植或少量積液、節(jié)段性肺不張、縱隔各組淋巴結(jié)腫大、肺仙微小轉(zhuǎn)移灶等方面優(yōu)于普通胸片，但也有其局限性。因?yàn)槟[大淋巴結(jié)并不一定等于轉(zhuǎn)移，經(jīng)常遇見(jiàn)炎性淋巴結(jié)腫大直徑超過(guò)1.5cm，癌性轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)小于0.5cm者，故對(duì)單個(gè)腫大淋巴結(jié)只能存疑不能據(jù)以為手術(shù)禁忌。當(dāng)然已經(jīng)融合成團(tuán)時(shí)則應(yīng)該確診為轉(zhuǎn)移所致。普通胸片顯示之病灶比較大（比實(shí)際體積略有放大，可以比較清楚地顯示其密度、邊界、胸膜改變、中心液化等改變，故一定先照平片，有弄不清楚處再作胸部CT。腹部CT對(duì)于觀察腹內(nèi)諸臟器如肝、腎、腎上腺等有無(wú)轉(zhuǎn)移非常有幫助。肺癌較早期的X線表現(xiàn)不①孤立性球形陰影或不規(guī)則小片浸潤(rùn)；②透視下深吸吸氣時(shí)單側(cè)性通氣差，縱隔輕度移向患側(cè)；③呼氣相時(shí)出現(xiàn)局限性肺氣腫；④深呼吸時(shí)出現(xiàn)縱隔擺動(dòng)；⑤如肺癌進(jìn)展堵塞段或葉支氣管，則堵塞部遠(yuǎn)端氣體逐漸吸收出現(xiàn)節(jié)段不張，這種不張部如并發(fā)感染則形成肺炎或肺膿腫。普通體層片除更清晰地觀察腫物外形、密度、部位、肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大情況外，還可了解較大支氣管（肺段以上）的阻斷、狹窄、外壓、管內(nèi)腫物等情況。較晚期肺癌可見(jiàn)：肺野或肺門巨大腫物結(jié)節(jié)，分葉狀，密度一般均勻，邊緣有毛刺，有時(shí)中心液化，出現(xiàn)厚壁、偏心、內(nèi)壁凹凸不平的空洞。當(dāng)腫物堵塞葉或總支氣管出現(xiàn)肺葉或全肺不張，胸膜受累時(shí)可見(jiàn)大量胸液，胸壁受侵進(jìn)可見(jiàn)肋骨破壞。肺泡細(xì)胞癌也稱細(xì)支氣管癌，較少見(jiàn)，且較多見(jiàn)于女性，孤立型常呈小片浸潤(rùn)，緩慢增長(zhǎng)仍易誤診為結(jié)核，但仔細(xì)追隨觀察極可發(fā)現(xiàn)陰影持續(xù)增長(zhǎng)，不管過(guò)程多慢，這一點(diǎn)仍是診斷肺癌的重要依據(jù)，切切不要因?yàn)樯L(zhǎng)遲移瘤或粟粒型肺結(jié)核難以鑒別。 ■2.纖維支氣管鏡檢查陽(yáng)性檢出率達(dá)60%～80%，通過(guò)光學(xué)纖維的照明放大圖像使其陽(yáng)性檢出率遠(yuǎn)優(yōu)于硬氣管鏡。檢查時(shí)注意聲帶活支度、隆凸的外形及移動(dòng)度以及各級(jí)（一般達(dá)4～5級(jí)）支氣管口的改變?nèi)缒[物、狹窄、潰瘍等，并進(jìn)行涂刷細(xì)胞學(xué)，咬取活檢，局部灌洗等。這種檢查，一般比較完全，也有報(bào)告9%～29%活檢后并發(fā)出血。遇見(jiàn)疑似類癌并直觀血運(yùn)豐富的腫瘤應(yīng)謹(jǐn)慎從事，最好避免活檢創(chuàng)傷。 ■3.痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查簡(jiǎn)便易行，但陽(yáng)性檢出率不過(guò)50%～80%，且存在1%～2%的假陽(yáng)性。此方法適合于在高危人群中進(jìn)行確診。為了提高檢出率，從咯痰起始就要重視，首先教會(huì)病人從肺的“深”部咳出真正痰液，不是僅僅是唾液口水，必要時(shí)用藥物刺激引痰。其次要在痰液新鮮時(shí)就挑樣涂片固定，然后染色讀片。 ■4.經(jīng)皮肺穿刺適應(yīng)于外周型病變且由于種種原因不適于開(kāi)胸病例，其他方法又未能確立組織學(xué)診斷，內(nèi)科多用。胸外科因具備胸腔鏡檢、開(kāi)胸探查等手段，應(yīng)用較少。目前傾向用細(xì)針，操作較安全，并發(fā)癥較少。陽(yáng)性率在惡性腫瘤中為74%～96%，良性腫瘤則較低50%～74%。并發(fā)癥有氣胸20%～35%（其中約1/4需處理），小量咯血3%，發(fā)熱1.3%，空氣栓塞0.5%，針道種植0.02%～。 ■5.縱隔鏡檢查 1954年Harken等首先施行縱隔鏡檢查術(shù)，1959年Carlens等進(jìn)一步完善技術(shù)，為現(xiàn)代縱隔鏡檢查術(shù)奠定基礎(chǔ)。在胸骨上凹部作橫切口，鈍性分離頸前軟組織到達(dá)氣管前間隙，鈍性游離出氣管前通道，置入觀察鏡緩慢通過(guò)無(wú)名動(dòng)脈之后方，觀察氣管旁，氣管支氣管角及隆突下等部們的腫大淋巴結(jié)，先用細(xì)長(zhǎng)針試行抽吸證明不是血管后，用特制活檢鉗解剖剝?nèi)〉没罱M織。綜合大組病例部的陽(yáng)性率39%。另有作者報(bào)道使25%的病例免去不必要的探查。但有的作者報(bào)告假陰性率達(dá)8%。這多半是由于轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)處于縱隔鏡可抵達(dá) 觀察的范圍之外。目前比較趨于一致的看法是當(dāng)CT可見(jiàn)氣管前、旁及隆突下等（2、4、7)組淋巴結(jié)腫大時(shí)應(yīng)行縱隔鏡檢查。操作在全麻下進(jìn)行，約有0.04%的死亡率，1.2%發(fā)生并發(fā)癥。并發(fā)癥包括氣胸、喉返神經(jīng)麻痹、出血、發(fā)熱等。 ■6.磁共振成像（MRI）是新于CT的影像診斷技術(shù)，在肺癌的診斷和定期中它能更清晰地顯示中心型腫瘤與周圍臟器血管的關(guān)系，它無(wú)需造影劑，借助于流空現(xiàn)象，能良好地顯示出大血管的解剖，從而判斷腫瘤是否侵犯了血管或壓迫包繞血管，如超過(guò)周徑的1/2，切除有困難，如超過(guò)周徑的3/4則不必手術(shù)檢查。腫瘤外侵及軟組織時(shí)MRI也能清晰顯示。 ■7.骨顯像或發(fā)射型計(jì)算機(jī)體層（ECT）由于骨病灶部血流增加，成骨活躍和新陳代謝旺盛，親骨的99mTc-MDP（二甲基二磷酸）在骨病灶部位出現(xiàn)濃聚，它比普通X線片提早3～6個(gè)月發(fā)現(xiàn)病灶，故骨顯像可以較早地發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移灶。如病變已達(dá)中期骨病灶部脫鈣達(dá)其含量的30%～50%以上，X線片與骨顯像都有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，如病灶部成骨反應(yīng)靜止，代謝不活躍，則骨顯像為陰性X線片為陽(yáng)性，二者互補(bǔ)，可以提高診斷度。 ■8.正電子計(jì)算機(jī)體層（PET）應(yīng)用2[18F]fluoro-2-deoxy-D-glucose(FDG)作全身正電子發(fā)射體層像（PET）可以發(fā)現(xiàn)意料不到的胸外轉(zhuǎn)移灶。胸外轉(zhuǎn)移病例中無(wú)假陽(yáng)性率，但是在縱隔內(nèi)肉芽腫或其它炎性淋巴結(jié)病變中PET檢查有假陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。這此病例需經(jīng)細(xì)胞學(xué)或活檢證實(shí)。但是無(wú)疑PET能夠使術(shù)前定期更為精確。【肺癌的綜合治療】 ■術(shù)前放療其理論依據(jù)為：①清除手術(shù)區(qū)域以外的亞臨床病變，如縱隔內(nèi)的微小轉(zhuǎn)移灶；②減小腫瘤體積以及與相鄰結(jié)構(gòu)組織間之浸潤(rùn)，增加榀資解剖的組織平面；③削弱腫瘤細(xì)胞的活力，減少局部種植和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移之可能。其預(yù)期的益處是提高切除率和遠(yuǎn)期生存率。但是臨床實(shí)踐結(jié)果事與愿違，上述兩目的皆未達(dá)到。所以術(shù)前放療綜合手術(shù)可以說(shuō)沒(méi)有使病人受益，臨床上已不全為常規(guī)采用。 ■術(shù)中放療醫(yī)用放射性同位素（125I，222Rn）植入開(kāi)胸控查不能切除的腫瘤中，取得滿意的療效，已由美國(guó)Sloan Kettering紀(jì)念醫(yī)院的Hilaris BS等醫(yī)師報(bào)道。一組105例中，死亡率5%（52/105），兩種同位素比較125I的腫物影消失率與局部控制率均優(yōu)于222Rn。這種術(shù)中放療的綜合9組包括2128例的隨機(jī)試驗(yàn)結(jié)果。表明術(shù)后放療對(duì)生存率有重要損害，其風(fēng)險(xiǎn)率為1.21(95%可靠間距1.08～1.34），這21%的死亡風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)增加，相當(dāng)于對(duì)2年生存率產(chǎn)生7%的損害，使其從55%減到48%。這種有害性，在Ⅰ～Ⅱ期N0N1病例中表現(xiàn)尤為突出。在Ⅲ期N2病人中的破壞作用不明顯，報(bào)告的結(jié)論是術(shù)后放療對(duì)根治切除的Ⅰ～Ⅱ期非小細(xì)胞肺癌的生存率有害無(wú)益，因此不宜常規(guī)采用。報(bào)告也提到放射劑量及放射計(jì)劃不影響結(jié)果，也就是說(shuō)目前尚缺乏某一方案比其余的損害都小的依據(jù)。作者建議今后只需在Ⅲ期N2病例中繼續(xù)試驗(yàn)研究。因?yàn)樾g(shù)后放療在這些晚期病人中的作用。尚無(wú)定論，重復(fù)在早期非小細(xì)胞肺癌切除病例中作相同試驗(yàn)已無(wú)意義。 ■手術(shù)輔助術(shù)前、術(shù)后化療 1.術(shù)前輔助化療 70年代第一個(gè)實(shí)體瘤早期生殖細(xì)胞瘤應(yīng)用化療取得顯著療效，化療后加用手術(shù)清除殘存病變的綜合治療使生存率得到驚人的提高。這事實(shí)開(kāi)啟了腫瘤學(xué)家將生殖細(xì)胞瘤的治療模式移用于其他實(shí)體腫瘤的嘗試。多藥方案治療非小細(xì)胞和小細(xì)胞肺癌有效后，所謂“新輔助”方法的臨床試驗(yàn)迅速展開(kāi)。最早的新輔助方案由多倫多(Toronto)小組道德試用在少數(shù)小細(xì)胞肺癌病例。多藥術(shù)前化療繼以手術(shù)及術(shù)后鞏固性放療。回顧性對(duì)比此種綜合療法可以改善很早期小細(xì)胞肺癌的生存率。美國(guó)肺癌研究組及其他醫(yī)學(xué)中心將上經(jīng)方法應(yīng)用于非小細(xì)胞肺癌，多藥術(shù)前化療含有鉑化合物還加術(shù)前妄自尊大，對(duì)象是ⅢA病例。回顧性對(duì)比綜合治療改善了中數(shù)生存期及最終的生存率。隨著更多的有效藥物問(wèn)世，單一誘導(dǎo)性化induction chemotherapy）的有效率達(dá)70%，CR達(dá)10%。回性對(duì)比發(fā)現(xiàn)凡是有效且期別變?cè)绲牟±?，與過(guò)去相同期別的單一外科治療病例比較其生存率均有提高。用誘導(dǎo)化療作為試驗(yàn)組的隨機(jī)分組Ⅲ階段臨床試驗(yàn)業(yè)已在3個(gè)小規(guī)模研究中取得結(jié)果。與單一手術(shù)組相比，其療效有顯著提高。目前尚待解決的問(wèn)題其一是在較早期臨床ⅠB期（T2N0M0及Ⅱ期（T1N1M0，T2N1M0及T3N0M0）中誘導(dǎo)化療綜合手術(shù)是否有效。其次誘導(dǎo)化療以多少個(gè)周期為適宜，目前尚無(wú)定論，可以肯定的是唯獨(dú)對(duì)化療有效，臨床TNM分期下移（變?cè)纾┑牟±艿靡妗Ｈ绻嗨幮g(shù)前誘導(dǎo)的樂(lè)觀結(jié)果在設(shè)計(jì)周密的前瞻性臨床試驗(yàn)中得到證實(shí)，將來(lái)大部分仍有根治切除可能的肺癌病例將接受此種多學(xué)科的綜合治療。 2.術(shù)后輔助化療肺癌根治性切除術(shù)后輔助單藥的嘗試證明無(wú)效。用藥（環(huán)磷酰胺，甲氨蝶呤）組與對(duì)照組，5年生存相仿（環(huán)磷酰胺組24.9%，環(huán)磷酰胺+甲氨蝶呤組25.7%，對(duì)照組 23.5%），以后用CAMP及CAP聯(lián)合用藥方案證明在Ⅱ、Ⅲ期非小細(xì)胞肺癌中延長(zhǎng)手術(shù)后的無(wú)瘤生存期。尚待解答的問(wèn)題是誘導(dǎo)化療后，術(shù)后輔助化療有無(wú)好作用 ■中醫(yī)配合治療中醫(yī)認(rèn)為本病是由于正氣內(nèi)虛，邪毒犯肺所致。故治療上多以行氣活血，化痰軟堅(jiān)或益氣養(yǎng)陰，化痰清熱為主。如，患者因放療及化療后瘀毒未清，瘀血與邪毒凝聚，結(jié)于肺臟，阻于氣道的話，則氣短、喘促、紫紺、胸部悶痛，肺失肅降則咳嗽不爽，熱傷于肺絡(luò)則痰中帶血。適宜使用第一種治療手法，行氣活血，化痰軟堅(jiān)，“宣肺化瘀湯”治之。麻黃（9克）、甘草（10克）、魚(yú)腥草（30克）、地龍（18克）宣肺化痰，丹參（18克）、赤芍（18克）、紅花（10克）、全蟲(chóng)（10克）、川足（3條）活血化瘀；夏枯草（30克）、炒山甲（10克）、牡蠣（30克）、海藻（18克）軟堅(jiān)散結(jié)。若服藥后6~8劑后，氣短、胸痛明顯減輕，仍咳嗽、痰中有血絲、心煩、口干、便結(jié)、舌紅、脈細(xì)數(shù)。為瘀毒漸除。陰虛痰毒之象顯露時(shí)。以“養(yǎng)陰救肺湯”治之。沙參（30克）、麥冬（18克）、生地（18克）、玄參（18克）、牡丹皮（12克）養(yǎng)陰清熱，川貝（15克）、瓜蔞（18克）化痰散結(jié)，魚(yú)腥草（30克）、夏枯草（30克）、川足（3條）、甘草（10克）清熱解毒抗癌。若是痰血未盡，可加田七末（3克沖服）、白芍（12克）以收斂止血。如果患者是因?yàn)榉伟┦中g(shù)切除后真元大傷，而導(dǎo)致氣陰兩虧，痰熱互結(jié)未消。適宜使用第二種治療手法，益氣養(yǎng)陰，化痰清熱，用生脈散合化痰解毒之品治之。黨參（30克）、沙參（18克）、黃芪（18克）、麥冬（18克）、五味子（18克）益氣養(yǎng)陰，山藥（18克）健脾補(bǔ)中，何首烏（18克）補(bǔ)血和陰，川貝（15克）、僵蠶（15克）化痰止咳，花粉（15克）、全蟲(chóng)（10克）、魚(yú)腥草（30克）清熱解毒。【治療的注意要點(diǎn)】手術(shù)適應(yīng)證外科治療已被公認(rèn)為治療肺癌的首選方法，根治性切除到目前為止是惟一有可能使肺癌病人獲得治愈從而恢復(fù)正常生活的治療手段。根據(jù)多年來(lái)積累的外科治療效果分析，以下幾條是肺癌的手術(shù)適應(yīng)證： ■1.臨床分期為Ⅰ、Ⅱ及ⅢA期的非小細(xì)胞肺癌，也就是T級(jí)不>3，腫瘤僅僅侵及膈肌、胸壁、胸膜、心包、接近隆突伴有全肺不張時(shí)。淋巴結(jié)上限為N2，同側(cè)縱隔內(nèi)有轉(zhuǎn)移，而尚未擴(kuò)到更遠(yuǎn)處時(shí)。M為0，尚無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 ■2.小細(xì)胞肺癌的適應(yīng)證要求更來(lái)即分期限于Ⅰ及Ⅱ期。至于手術(shù)中始確立的N2病變，如果尚能達(dá)到根治性切除，則不應(yīng)放棄手術(shù)的努力。小細(xì)胞肺癌術(shù)后一分律輔助化療。 ■3. 尚無(wú)細(xì)胞病理佐證的肺內(nèi)陰影，根據(jù)病史、體檢、影像學(xué)等表現(xiàn)癌的可能性較良性病變?yōu)榇髸r(shí)，應(yīng)該勸說(shuō)病人接受手術(shù)探查，如開(kāi)胸后宏觀仍不能肯定性質(zhì)可作快速病理或細(xì)胞學(xué)檢查。我們的觀點(diǎn)是對(duì)診斷不定的肺內(nèi)塊影應(yīng)該取比較積極的態(tài)度，盡早手術(shù)探查。術(shù)中快速檢查可以提供確切診斷以及手術(shù)切除范圍的可靠根據(jù)。即或是良性病變，予以局部切除范圍的可靠根據(jù)。即或是良性病變，予以局部切除，既去了病又去了病人的思想顧慮，也是無(wú)可非議的。 ■4.雖然病期已經(jīng)偏晚，T達(dá)到4級(jí)N達(dá)到3級(jí)，甚至M為1（如孤立的腦轉(zhuǎn)移時(shí)）則對(duì)于無(wú)法控制的肺內(nèi)并發(fā)炎癥高熱不退或肺不張影響到換氣功能產(chǎn)生血氧合低下時(shí)，為了減狀也可以施行姑息性手術(shù)，這已是萬(wàn)不得已的例外情況。手術(shù)禁忌證肺癌的手術(shù)適應(yīng)證已敘述如上，其手術(shù)禁忌證簡(jiǎn)言之即是超出了上述適應(yīng)證期別的那些情況，如各種T4腫瘤已經(jīng)侵入縱隔及于心臟、大血管、氣管、食管、椎體、隆突或同一葉內(nèi)另有結(jié)節(jié)，或有惡性胸液。N級(jí)別達(dá)到3，對(duì)側(cè)肺門，縱隔、鎖骨上、腋下等處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，達(dá)肝、骨腦、腎上腺等處，M為1時(shí)。病人有較嚴(yán)重的合并癥如嚴(yán)重的肺部慢性感染、肺氣腫、通氣換氣功能低下、心功能不足、心衰、3個(gè)月以內(nèi)的心絞痛發(fā)作史及或心肌梗死史，3個(gè)月以內(nèi)的腦血管意外等。圍手術(shù)期準(zhǔn)備從醫(yī)生診斷肺癌可能性并建議外科治療而病人又接受了醫(yī)生建議之時(shí)，外科治療工作的重要部分術(shù)前準(zhǔn)備就應(yīng)開(kāi)始了。呼吸道護(hù)理肺癌病人多數(shù)為老年，因長(zhǎng)期吸煙而有程度不等的慢性支氣管炎、肺氣腫等合并癥。因此勸說(shuō)病人戒煙是頭等重要的工作。一般曉以利害與手術(shù)之成敗相聯(lián)系，病人會(huì)合作而堅(jiān)決不吸的。當(dāng)病人已有老慢支，咳嗽有黃痰是或因腫瘤堵塞產(chǎn)生部分肺不張甚或阻塞性肺炎時(shí)，則應(yīng)及早針對(duì)致病菌種的藥敏試驗(yàn)給予相應(yīng)的抗生素治療，力爭(zhēng)術(shù)前肺內(nèi)炎癥得到控制，體溫不超過(guò)37.5℃。除了全身應(yīng)用抗生素，藥物霧化吸入的局部治療也能得到良好的治療效果。在有些病人肺結(jié)核感染的病人，術(shù)前應(yīng)有兩周的足量聯(lián)合用藥抗癆的準(zhǔn)備，以免術(shù)后機(jī)體免疫功能低下病人缺乏抗癆藥物保護(hù)而引起結(jié)核感染復(fù)燃或低散。心理護(hù)理為了增強(qiáng)心臟功能，手術(shù)前可適當(dāng)給予能量合劑（葡萄糖、胰島素、氯化鉀、維生素C、輔酶A、肌酐等），保護(hù)心肌。如有水電解質(zhì)紊亂應(yīng)予以糾正，心律失常病人，視失常之種類而予以區(qū)別對(duì)待，房性室上性的心律不齊首先用洋地黃類藥物，如效果不明顯再換用奎尼丁或維拉帕米，室性早搏應(yīng)用利多卡因。根據(jù)情況加用硝酸甘油類、丹參等擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈的藥物，還要給予氧治療。為了增加心肺功能，可以指導(dǎo)病人進(jìn)行登樓鍛煉，即令病人以中常速度爬樓梯，由少及多，逐漸增加負(fù)荷。一般如果病人能夠不停頓的步上三層樓，上來(lái)后呼吸不超過(guò)20/min，心跳不超過(guò)100/min，則病人大概能夠耐受肺葉切除手術(shù)。肺通氣功能的測(cè)定以下幾個(gè)指標(biāo)為手術(shù)禁忌或需慎重考慮：①最大通氣量小于預(yù)計(jì)值的50%；②第一秒末努力呼氣量FEV1<1L；③血?dú)夥治鯬O2<9.3kPa。當(dāng)FEV1>2.5L時(shí)，病人應(yīng)能承受全肺切除，F(xiàn)EV1在1～2.4L之間時(shí)，手術(shù)應(yīng)慎重考慮。【手術(shù)操作要點(diǎn)】肺癌手術(shù)治療取得成功，主要依賴嚴(yán)密周詳?shù)膰中g(shù)期處理以及術(shù)者的熟練操作。在掌握肺門支氣管、血管等解剖學(xué)的基礎(chǔ)上輕柔準(zhǔn)確地運(yùn)用銳法為主的分離并妥善縫扎結(jié)切斷相關(guān)血管及支氣管。操作的原則如下： ■1.全面探查了解外科腫瘤情況除了腫物的性狀部位、外侵度，還要了解肺門、縱隔等處淋巴結(jié)有無(wú)腫大或融合成團(tuán)。為確定有無(wú)轉(zhuǎn)移必要時(shí)可行腫物及（或）潹巴結(jié)冰凍活檢。如有胸液或可疑的其他肺內(nèi)或胸膜結(jié)節(jié)，也應(yīng)予以重視作冰凍活檢，必須排除腫瘤擴(kuò)散的可能，也就是排除病變已達(dá)到ⅢB或Ⅳ期，不適于手術(shù)切除的程度。 ■2.手術(shù)操作必須輕柔避免擠壓揉搓腫塊造成醫(yī)源性血運(yùn)播散。 ■3.靜脈先扎原則實(shí)踐證明以前提倡的先結(jié)扎切斷肺靜脈，以杜絕癌細(xì)胞流入體循環(huán)，擴(kuò)散到全身是有些過(guò)分小心。靜脈先結(jié)扎的病例其遠(yuǎn)期效果與先扎肺動(dòng)脈支的無(wú)區(qū)別，后者還避免了切除肺組織內(nèi)血液淤積的缺點(diǎn)。 ■4.血管分支的處理不能死記解剖課本中敘述的肺動(dòng)脈分支數(shù)，因?yàn)閭€(gè)體變異極大。術(shù)者千萬(wàn)不要滿足于結(jié)扎血管支的數(shù)字已符合書(shū)本描述，惟一表示結(jié)扎分支完畢的現(xiàn)象是主干回縮到肺門根部。還要注意有時(shí)存在極細(xì)的分支，解剖稍有疏忽，即可造成出血。 ■5.肺靜脈異常有些病人缺少下肺靜脈，肺部回心血僅有一條上肺靜脈的通路。其確切發(fā)生率不詳，多發(fā)生在左肺，故在行左側(cè)上葉切除時(shí)，必須確證下肺靜脈之存在，以免發(fā)生單一肺靜脈結(jié)扎切斷后，余肺循環(huán)有來(lái)無(wú)回，肺組織高度充血、肝化，病人咯血不止，非再次手術(shù)切除不可。 ■6.支氣管截端殘余癌醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院胸外科122例N2病例中有3例中有3例殘端陽(yáng)性，無(wú)一例活到3年，135例袖式肺葉切除組中，術(shù)后檢查切緣不凈3例，其切緣與腫瘤之距離分別為1.5cm,2cm,2cm。在隨訪中還發(fā)現(xiàn)吻合口部復(fù)發(fā)者5例，由于病理檢查無(wú)法都作連續(xù)切片，估計(jì)殘端有殘余癌的比率實(shí)際還要高于病理報(bào)告的統(tǒng)計(jì)。這些事實(shí)說(shuō)明切緣距離腫瘤最好應(yīng)超過(guò)2cm，不<1cm，如肉眼判斷有懷疑時(shí)，應(yīng)即刻送切緣的冰凍切片，若確有殘余，應(yīng)進(jìn)一步截除之長(zhǎng)度。在肺功能可以承受的前提下，甚至施行全肺切除術(shù)，力爭(zhēng)達(dá)到根治的目的。 ■7.袖式肺葉切除術(shù) 以最常見(jiàn)的右上葉袖式切除為例，開(kāi)胸后首先探查腫瘤的部位，體積及侵延程度。確證腫瘤位于葉口，尚未侵及主支氣管或中間支氣管分離縱隔無(wú)N2淋巴結(jié)時(shí)，可以判定從解剖學(xué)與腫瘤學(xué)角度適應(yīng)袖式切除。醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院的經(jīng)駔有N2時(shí)（病理ⅢA期），其5年生存率為16.6%，明顯低于Ⅰ、Ⅱ期的62.5%。解剖肺門，結(jié)扎切斷所屬肺動(dòng)靜脈分支。游離出葉支氣管口部及其鄰近的右主支氣管，為了解決兩個(gè)截端切法不一。主支氣管應(yīng)該垂直切斷，中間支氣則斜行截?cái)?。通常葉口部癌瘤侵犯總支氣管或中間支氣管的外側(cè)壁，其內(nèi)側(cè)壁往往是正常管壁從外向內(nèi)上斜行截?cái)?，就是多保留?duì)開(kāi)口側(cè)（內(nèi)側(cè)）管壁，這樣下截端之口徑可以增大接近上截口的大小。在吻合操作時(shí)應(yīng)用細(xì)的可吸收合成縫線，先間斷結(jié)節(jié)或外翻褥式縫合側(cè)的膜部。由于此處離術(shù)者最遠(yuǎn)，只是在外側(cè)部開(kāi)放時(shí)能夠顯露，必須先縫。還因?yàn)槲呛贤戤吅笤摬咳绨l(fā)生紕漏，修補(bǔ)幾乎不可能。在直視下進(jìn)行，所以必須縫合妥貼嚴(yán)密做到一次吻合成功?？p線間距約2mm，線結(jié)打在管腔外，對(duì)合松緊合適。其次縫合前側(cè)。為了彌合兩截端口徑大小的不一致性，可以在吻合時(shí)調(diào)整兩端縫線間距，口徑大?/ca>....

任務(wù)占坑

我記得三達(dá)煙斗序號(hào)7開(kāi)頭好像都是膠木煙斗，煙鍋是金屬的對(duì)吧？如果是那就根本不能用，煙斗講究冷火慢抽，溫度不能太高，而金屬煙鍋適合抽旱煙葉。

用煙斗的年代是在四五十年代。到六七十年代時(shí)也有用的但少了，收藏好會(huì)值錢的。

早不過(guò)清末。大量為民國(guó)時(shí)期。這種玩意現(xiàn)在很多。只有裝飾精美的可以值幾千塊乃至上萬(wàn)，玉或象牙裝飾，鑲金銀。這個(gè)很普通，在200元左右。

你好！蠻好的打字不易，采納哦！

煙斗是舶來(lái)品，所以講究傳承，經(jīng)典?；旧峡梢再I英國(guó)產(chǎn)傳統(tǒng)英式煙斗，丹麥產(chǎn)的自由式，意大利產(chǎn)的，以及美國(guó)產(chǎn)的手工斗，當(dāng)然也有其他國(guó)家的像以色列，日本，德國(guó)，包括國(guó)產(chǎn)的一些手工斗，都能帶來(lái)不錯(cuò)的吸煙質(zhì)量，前面3個(gè)產(chǎn)地的基本從19世紀(jì)初生產(chǎn)煙斗無(wú)論品牌價(jià)格貴賤都是比較正統(tǒng)的，切勿買一些雜牌的煙斗，即便再便宜也難以帶來(lái)好的抽煙質(zhì)量。原因很簡(jiǎn)單煙斗除了簡(jiǎn)單的外形最重要的是對(duì)木頭的處理以及加工，風(fēng)干，油處理，除去木質(zhì)的雜味兒讓木性穩(wěn)定耐用，到后來(lái)制作過(guò)程中的一百多道的工序，是必要有歷史積淀的而非單單從外表形狀看出來(lái)的。至于D-brand總前所述建議算了。

首先香煙是發(fā)酵后在添加一些別的東西，還有抽煙的話，本人是進(jìn)肺部，對(duì)身體不好，煙斗煙絲的話是發(fā)酵后不添加別的東西，而且抽煙斗是不過(guò)肺部的，味道也比香煙接受，我建議你還是抽煙斗把，本人已經(jīng)抽了1年的煙斗了，明顯抽香煙的次數(shù)少了。堅(jiān)持一下，基本上就不愁香煙了，因?yàn)槌闊煻凡贿^(guò)肺部，所以尼古丁就不會(huì)進(jìn)入肺部，時(shí)間長(zhǎng)了，你就不想在抽香煙了，呵呵！抽煙斗還是很好的

煙斗煙絲確實(shí)比旱煙好抽，旱煙味道單一比較烈，煙斗煙絲種類繁多，有濃郁，清香，混合等很多種類。抽煙斗煙絲最好不要過(guò)肺，和抽雪茄一樣。煙絲煙油比較多，你自己可以去試試。雪茄煙是通過(guò)煙霧的味道在口腔的混合得到快感的。煙斗煙絲也類似。所以說(shuō)可以不通過(guò)入肺得到快感。

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煙斗適合送男人，特別是年長(zhǎng)的男人。煙斗象征著男人的成熟、穩(wěn)重和優(yōu)雅，及其豐富的生活底蘊(yùn)。對(duì)于年長(zhǎng)者來(lái)說(shuō)，送煙斗表示對(duì)其的尊敬。云南文山有一款用三七制成的煙斗，三七是名貴的中藥材，用來(lái)制作煙斗的三七都是四、五年生的大三七，是三七中的上品。用這款煙斗吸煙，三七中的有效成分會(huì)對(duì)人體起到保健作用，即送出健康、實(shí)用、創(chuàng)意、檔次，也送出了尊敬~~~